Cirugía correctiva de la mandíbula (ortognática)

La cirugía ortognática, comúnmente conocida como cirugía de la mandíbula, es un procedimiento quirúrgico especializado que se utiliza para corregir anomalías de los huesos maxilares – maxila (maxilar superior), mandíbula (maxilar inferior), o ambos – y las estructuras faciales asociadas, con el fin de lograr una alineación adecuada de la mandíbula. Estas anomalías pueden provocar problemas funcionales como dificultad para masticar, hablar y respirar, además de preocupaciones estéticas. La cirugía ortognática realinea las mandíbulas para restablecer la función adecuada y mejorar la simetría facial, con frecuencia en combinación con tratamiento ortodóntico.

La mayoría de las cirugías de la mandíbula son electivas, es decir, son procedimientos planificados realizados para mejorar la función y la estética. Sin embargo, existen casos raros en los que la cirugía mandibular puede convertirse en una cirugía de emergencia, como en los casos de:

• Traumatismo facial severo con fracturas de la mandíbula
• Obstrucción de la vía aérea que pone en peligro la vida debido al desplazamiento de la mandíbula
• Infecciones agudas con riesgo de propagación a estructuras críticas
• Incapacidad súbita para cerrar la boca correctamente
• Hemorragia incontrolada en la boca o en la zona mandibular

SI SE PRESENTAN LAS COMPLICACIONES ANTERIORES, SE REQUIERE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE.

Por qué Cuba

El manejo quirúrgico de las afecciones mandibulares en Cuba se centra en restaurar la alineación adecuada de la mandíbula, mejorar la función y minimizar las complicaciones posoperatorias. Se pone énfasis en el reposicionamiento preciso de la maxila, la mandíbula o ambas para corregir deformidades dentofaciales, proteger las estructuras neurovasculares críticas, mantener el equilibrio de los tejidos blandos y prevenir problemas oclusales o estéticos a largo plazo. Los equipos quirúrgicos cubanos se basan en técnicas respaldadas por la evidencia y reciben formación especializada en cirugía ortognática y maxilofacial, lo que permite una corrección segura y eficaz de discrepancias esqueléticas complejas.

El sistema público de salud de Cuba fomenta un enfoque multidisciplinario, en el que los cirujanos maxilofaciales colaboran con ortodoncistas, anestesiólogos, especialistas en otorrinolaringología y profesionales de la salud mental. Este modelo coordinado garantiza que la cirugía mandibular no sea un procedimiento aislado, sino parte de un continuo de atención integral que respalda la rehabilitación funcional, estética y emocional a largo plazo del paciente.

Tipos de afecciones tratadas mediante cirugía mandibular

La cirugía mandibular se utiliza para tratar diversas anomalías esqueléticas y dentales, que incluyen:

• Maloclusión clase II (sobremordida)
• Maloclusión clase III (mordida inversa o prognatismo)
• Mordida abierta (espacio entre los dientes superiores e inferiores cuando la boca está cerrada)
• Crossbite
• Asimetría mandibular
• Deformidades mandibulares congénitas (p. ej., discrepancias relacionadas con el paladar hendido)
• Apnea obstructiva del sueño por la posición mandibular
• Trastornos de la articulación temporomandibular (en casos selectos)
• Trauma facial con desplazamiento óseo

Causas del desalineamiento mandibular

El desalineamiento mandibular puede resultar de una serie de factores subyacentes que interfieren con el crecimiento y la posición normales de los huesos faciales. Las causas comunes incluyen:

• Condiciones genéticas o congénitas
• Anomalías del desarrollo
• Traumatismos o lesiones
• Tumores que afectan el crecimiento mandibular
• Infecciones durante los periodos de crecimiento
• Hábitos como chuparse el dedo o la respiración oral que afectan el desarrollo

Síntomas que indican la necesidad de cirugía mandibular

Los pacientes que pueden beneficiarse de la cirugía mandibular suelen presentar síntomas que van más allá de las preocupaciones estéticas y afectan significativamente la función diaria y la calidad de vida. Estos síntomas pueden incluir:

• Dificultad para morder o masticar
• Dificultades del habla
• Dolor mandibular o trastornos de la ATM
• Respiración oral crónica
• Desequilibrio o asimetría facial
• Desgaste dental excesivo
• Apnea obstructiva del sueño

Diagnóstico preoperatorio

Un proceso diagnóstico prequirúrgico minucioso y multidisciplinario es fundamental para el éxito de la cirugía mandibular. Ayuda a establecer una comprensión precisa de la estructura anatómica del paciente, los déficits funcionales y las preocupaciones estéticas. La fase diagnóstica asegura que el plan de tratamiento sea personalizado y esté basado en la evidencia. Típicamente incluye los siguientes componentes:

• Revisión del historial médico y dental
  Revisión detallada de la salud general del paciente, cirugías previas, procedimientos dentales y cualquier antecedente de trauma o condiciones congénitas. Esto ayuda a identificar riesgos o contraindicaciones que puedan afectar la planificación quirúrgica o la recuperación.

• Examen clínico
  Evaluación física de la cara, la mandíbula y la cavidad oral. Esto incluye evaluar la simetría facial, la relación entre el maxilar superior y el inferior, la alineación de la mordida (oclusión), la función de la articulación temporomandibular, la claridad del habla y la patencia de la vía aérea.

• Estudios de imagen
  Se emplean múltiples técnicas de imagen para evaluar la estructura ósea, la posición dental y los tejidos blandos:
  • Radiografías panorámicas ofrecen una visión general amplia de la mandíbula y los dientes.
  • Análisis cefalométrico mide las proporciones faciales y las relaciones esqueléticas.
  • Tomografías computarizadas 3D ofrecen imágenes tridimensionales detalladas del esqueleto facial, lo que permite una planificación y simulación quirúrgica precisas.

• Impresiones dentales y modelos de estudio
  Se toman impresiones físicas o digitales de los dientes para crear modelos. Estos modelos ayudan a visualizar la oclusión, evaluar discrepancias oclusales y simular los resultados posoperatorios.

Opciones de tratamiento quirúrgico de la mandíbula

El manejo quirúrgico de las afecciones mandibulares, ya sea con fines correctivos, reconstructivos o relacionados con traumatismos, implica una variedad de técnicas adaptadas a la naturaleza y gravedad del problema.

Aunque en procedimientos menores (p. ej., genioplastia o pequeñas correcciones) puede emplearse anestesia local y sedación, la mayoría de las cirugías ortognáticas se realizan bajo anestesia general debido a su complejidad y duración.

• Reducción abierta y fijación interna (ORIF):
  La ORIF es una técnica estándar en cirugía mandibular, especialmente para el tratamiento de fracturas de la mandíbula, el maxilar o el hueso cigomático. También se utiliza en procedimientos ortognáticos planificados en los que se osteotomizan y reposicionan segmentos óseos, y posteriormente se estabilizan con placas y tornillos de titanio.

• Reducción cerrada:
  Aunque es menos común en cirugía ortognática planificada, la reducción cerrada se emplea en casos selectos de traumatismo, particularmente en fracturas mandibulares no desplazadas o mínimamente desplazadas. También se utiliza ocasionalmente en pacientes pediátricos para evitar daños en estructuras en desarrollo.

• Reparación de tejidos blandos:
  Esto es relevante cuando la cirugía mandibular implica traumatismos, defectos congénitos (p. ej., cirugía relacionada con fisuras [labio y/o paladar hendido]) o procedimientos de revisión estética. Los cirujanos a menudo realizan descompresión nerviosa, reparación mucosal o reposicionamiento muscular como parte del tratamiento integral.

A continuación se presenta una lista de las afecciones mandibulares comunes que requieren cirugía ortognática, junto con las intervenciones y enfoques quirúrgicos típicos utilizados y el nivel de invasividad:

• Avance mandibular (para mordida invertida o apnea del sueño)
  • El avance mandibular es un procedimiento quirúrgico utilizado para reposicionar la mandíbula (maxilar inferior) hacia adelante. Se realiza principalmente para corregir la maloclusión de Clase II (sobremordida severa), mejorar la alineación mandibular o tratar la apnea obstructiva del sueño cuando la vía aérea está comprometida por una mandíbula retruida.
  • El tratamiento se realiza mediante una osteotomía sagital bilateral (BSSO), en la que se corta el hueso mandibular en ambos lados, se reposiciona hacia adelante y se estabiliza con placas y tornillos de titanio.
  • Puede ser mínimamente invasivo, pero típicamente implica pequeñas incisiones intraorales

• Avance o impacto maxilar (para sobremordida o mordida abierta)
  • El avance y el impacto maxilar son procedimientos quirúrgicos utilizados para reposicionar el maxilar superior (maxila) con el fin de corregir desalineaciones estructurales y mejorar la función, la estética y la capacidad de la vía aérea.
  • Avance maxilar
    • Se trata de un procedimiento que desplaza el maxilar superior hacia adelante para corregir la maloclusión de Clase III (mordida invertida), la deficiencia del tercio medio facial o la apnea obstructiva del sueño causada por un maxilar retruido.
    • El abordaje quirúrgico implica una osteotomía de Le Fort I que consiste en cortar el hueso por encima de los dientes, reposicionar el maxilar hacia adelante y fijarlo con placas y tornillos.
  • Impacto maxilar
    • Es un procedimiento realizado para elevar verticalmente el maxilar superior y corregir una sonrisa gingival, una mordida abierta o un exceso maxilar vertical.
    • También se utiliza la osteotomía de Le Fort I; sin embargo, el hueso se reposiciona hacia arriba dentro del esqueleto facial, reduciendo la exposición gingival superior.
  • Ambas cirugías suelen realizarse bajo anestesia general y con frecuencia se combinan con tratamiento ortodóntico.

• Cirugía bimaxilar (para casos complejos)
  • Esta cirugía implica operar tanto el maxilar superior (maxila) como la mandíbula (maxilar inferior) en un solo procedimiento para corregir deformidades faciales y mandibulares complejas, así como discrepancias esqueléticas que afectan a ambas arcadas, tales como:
    • Mordida invertida o sobremordida severa
    • Mordida abierta que involucra ambas arcadas
    • Asimetría facial
    • Desalineación mandibular que contribuye a la apnea obstructiva del sueño
    • Problemas funcionales con la masticación, el habla o la respiración

• • El procedimiento se realiza mediante:
    • Osteotomía maxilar (Le Fort I):El cirujano corta y reposiciona el maxilar superior.
    • Osteotomía mandibular (BSSO):La mandíbula inferior también se corta y reposiciona.
    • Ambas mandíbulas se estabilizan con placas y tornillos de titanio.
    • El procedimiento se realiza bajo anestesia general y, por lo general, mediante incisiones intraorales (dentro de la boca), sin dejar cicatrices faciales visibles.

• Genioplastia (para anomalías del mentón)
  • La genioplastia es un tipo de cirugía de mentón utilizada para remodelar, reposicionar o mejorar el mentón por razones funcionales o estéticas.

• • Existen dos tipos de genioplastia:
    • Genioplastia deslizante(la más común): El cirujano corta una porción del hueso de la mandíbula inferior (sínfisis mandibular) y la desliza hacia adelante, atrás, arriba o abajo. La nueva posición se fija con placas y tornillos de titanio. No se utilizan implantes; se remodela con el propio hueso del paciente.
    • Genioplastia con implanteSe coloca un implante sintético para mejorar la forma o la proyección del mentón. Se utiliza típicamente para mejora estética sin cortar el hueso.

• Correcciones relacionadas con traumatismos o asimetrías
  • Las correcciones relacionadas con traumatismos o asimetrías se refieren a procedimientos quirúrgicos realizados para restaurar la estructura y función normales de la mandíbula y el esqueleto facial tras una lesión o para corregir asimetrías de desarrollo o adquiridas. Cada cirugía se adapta a las alteraciones anatómicas únicas de cada paciente. Entre los aspectos comunes de estos procedimientos se encuentran:

• Realineación de huesos fracturados o desalineados para restaurar la función normal y la simetría facial
• Puede requerir injertos óseos o placas reconstructivas para reconstruir áreas con pérdida ósea o daño estructural
• Por lo general se realizan como cirugía abierta, aunque en casos selectos pueden utilizarse enfoques mínimamente invasivos
• Pueden combinarse con procedimientos ortodónticos o de tejidos blandos para una rehabilitación integral

Enfoques quirúrgicos mínimamente invasivos vs. abiertos

• La mayoría de los procedimientos ortognáticos se realizan mediante incisiones intraorales (dentro de la boca), lo que los hace mínimamente invasivos en términos de cicatrices visibles.
• Se pueden utilizar abordajes abiertos en casos de traumatismos o reconstrucciones complejas donde se necesita acceso externo.