Programa de tratamiento de la retinopatía del prematuro (ROP)

La retinopatía del prematuro (ROP) es una afección oftalmológica grave que afecta a los recién nacidos prematuros, especialmente a aquellos nacidos con muy bajo peso. Implica el desarrollo anormal de los vasos sanguíneos de la retina, lo que puede conducir a cicatrices retinianas, desprendimiento de retina y, en casos severos, pérdida visual permanente o ceguera. La ROP es una de las principales causas de ceguera infantil evitable a nivel mundial y requiere cribado oportuno e intervención temprana para preservar la visión.

Con importantes avances en la atención neonatal, sobreviven más lactantes prematuros, lo que conlleva un mayor riesgo de ROP. La detección precoz, el seguimiento estrecho y el tratamiento especializado son esenciales para gestionar esta afección potencialmente incapacitante.

Por qué Cuba

En Cuba, la retinopatía del prematuro (ROP) la manejan oftalmólogos pediátricos con amplia experiencia en el cuidado retiniano neonatal. Dado el profundo impacto que la ROP puede tener en la función visual a largo plazo y en el desarrollo neurológico, los equipos médicos cubanos realizan cribados rigurosos y evaluaciones retinianas exhaustivas para identificar tempranamente a los lactantes en riesgo e iniciar la intervención oportuna. Estas evaluaciones aseguran que el tratamiento se adapte específicamente al estadio y la gravedad de la enfermedad, ya sea con el objetivo de detener la progresión o de preservar el potencial visual.

El cuidado posoperatorio está cuidadosamente estructurado para monitorizar el desarrollo retiniano, reducir complicaciones y favorecer la maduración visual. Los protocolos de seguimiento se individualizan para controlar el progreso y realizar ajustes oportunos.

Causas de la retinopatía del prematuro (ROP)

En un recién nacido sano a término, los vasos sanguíneos retinianos se desarrollan completamente en las últimas semanas de gestación. En los bebés prematuros, especialmente los nacidos antes de las 31 semanas de gestación o con un peso inferior a 1500 gramos, la vascularización retiniana está incompleta. Tras el nacimiento, niveles anormales de oxígeno o inestabilidad sistémica pueden desencadenar una proliferación vascular desordenada en la retina.

Este crecimiento anómalo de vasos puede conducir a la formación de tejido fibroso y a tracción, lo que puede separar la retina de la parte posterior del ojo (desprendimiento de retina), una condición que, si no se trata, provoca pérdida visual irreversible.

La causa exacta de la ROP es multifactorial e involucra factores tanto sistémicos como ambientales:

• Nacimiento prematuro
• Bajo peso al nacer
• Niveles fluctuantes de oxígeno en cuidados intensivos neonatales
• Ventilación mecánica o terapia con oxígeno
• Sepsis y otras infecciones neonatales
• Anemia y pobre crecimiento posnatal
• Predisposición genética y marcadores inflamatorios

Aunque la oxigenoterapia es esencial para los lactantes prematuros, la exposición desequilibrada al oxígeno es un desencadenante conocido del crecimiento anormal de los vasos retinianos en los recién nacidos susceptibles.

Síntomas de la ROP

Si no se trata o se diagnostica de forma tardía, la ROP puede ocasionar daños graves e irreversibles en el ojo y la visión. Las posibles consecuencias incluyen:

• Desprendimiento de retina y formación de cicatrices
• Ambliopía (ojo vago)
• Estrabismo (desalineación ocular)
• Errores refractivos, como la miopía (visión de cerca)
• Nistagmo, o movimiento involuntario de los ojos
• Ceguera, especialmente en estadios avanzados
• Incluso en los casos leves que se resuelven de forma espontánea, los niños pueden tener un mayor riesgo de problemas visuales a largo plazo, lo que requiere un seguimiento oftalmológico regular durante la infancia.

La ROP a menudo progresa sin síntomas visibles en sus etapas iniciales, por lo que el cribado retiniano de rutina es esencial en los lactantes en riesgo. En etapas más avanzadas o en la vida posterior, pueden aparecer los siguientes síntomas:

• Seguimiento visual deficiente
• Respuestas visuales retrasadas
• Reflejo pupilar blanco (leucocoria)
• Nistagmo (movimiento ocular rápido)
• Estrabismo (ojos desalineados)
• Pérdida aparente de la visión o dificultad para enfocar

Tipos y clasificación de ROP

La ROP se clasifica según la zona (localización), la etapa (gravedad) y la presencia de enfermedad plus (dilatación vascular y tortuosidad):

Zonas (localización anatómica)

• Zona I: Más cercana al nervio óptico (la más grave)
• Zona II: Zona intermedia
• Zona III: Retina periférica más externa (la menos grave)

Etapas (gravedad)

• Etapa 1: Línea de demarcación leve entre la retina vascular y avascular
• Etapa 2: Formación de un borde
• Etapa 3: Crecimiento anómalo de vasos sanguíneos (neovascularización)
• Etapa 4: Desprendimiento parcial de retina
• Etapa 5: Desprendimiento total de retina (el más grave)

Enfermedad plus

• Caracterizada por aumento de la dilatación venosa y la tortuosidad arterial, lo que indica una enfermedad más agresiva que requiere intervención inmediata

Diagnóstico de ROP

La ROP se diagnostica mediante un examen retiniano con pupila dilatada utilizando un oftalmoscopio indirecto por un oftalmólogo pediátrico o un especialista en retina capacitado.

Los procedimientos diagnósticos pueden incluir:

• Fotografía del fondo de ojo o imagen digital de la retina (p. ej., RetCam)
• Angiografía con fluoresceína para evaluar la vasculatura retiniana en casos seleccionados
• Seguimiento seriado, ya que la enfermedad puede progresar rápidamente en días o semanas

El cribado se inicia típicamente entre las 4–6 semanas tras el nacimiento, dependiendo de la edad gestacional y el peso.

Tipos de procedimientos para ROP

El tratamiento de la ROP incluye tanto terapias mínimamente invasivas como enfoques quirúrgicos tradicionales, dependiendo de la etapa y la progresión de la enfermedad.

La cirugía puede recomendarse para:

• La ROP progresa a Etapa 3 con enfermedad plus
• Hay desprendimiento de retina (Etapa 4 o 5)
• La enfermedad no responde a la terapia láser ni farmacológica
• Existe la necesidad de preservar el potencial visual del ojo afectado

La cirugía puede recomendarse para:

• La enfermedad se encuentra en sus estadios iniciales con regresión espontánea
• El lactante está médicamente inestable o no es apto para anestesia
• Existe un desprendimiento retiniano avanzado sin pronóstico visual
• Los padres optan por un manejo conservador en función del pronóstico y las condiciones coexistentes

Los procedimientos de tratamiento para ROP incluyen:

El tratamiento de la retinopatía del prematuro depende del estadio, la localización y la progresión de la enfermedad. Los estadios iniciales pueden resolverse espontáneamente con un seguimiento cuidadoso, pero la ROP umbral o avanzada requiere intervención inmediata para prevenir la pérdida visual permanente. En Cuba, los especialistas oftalmológicos utilizan una combinación de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y tradicionales, adaptadas a la condición individual del lactante y a su estado de salud general.

Fotocoagulación láser (mínimamente invasiva)

• La fotocoagulación láser sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de la ROP umbral, particularmente en lactantes prematuros con enfermedad en zona II o III y con neovascularización activa (estadio 3 con enfermedad plus).
• El procedimiento consiste en aplicar un haz de láser preciso en la retina periférica avascular, dirigido a las áreas donde se están formando vasos sanguíneos anormales debido a la hipoxia. Al ablacionar estas regiones isquémicas, el tratamiento reduce el estímulo para el crecimiento adicional de vasos anormales y detiene la progresión de la enfermedad.
• El procedimiento se realiza bajo anestesia local o general, dependiendo de la edad, el peso y la estabilidad médica del lactante.
• La recuperación suele ser rápida y, aunque puede reducir la visión periférica, la terapia con láser es eficaz para preservar la visión central y prevenir el desprendimiento de retina.

Inyecciones intravítreas de anti-VEGF (mínimamente invasivas)

• Las inyecciones intravítreas de agentes anti-VEGF (como bevacizumab o ranibizumab) se utilizan como alternativa o complemento a la terapia con láser, especialmente para la ROP en zona I o la ROP posterior agresiva, donde el láser puede ser menos eficaz o potencialmente dañino para la visión central.
• Estos medicamentos bloquean el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), un impulsor clave de la proliferación vascular anómala, estabilizando así la retina y permitiendo un desarrollo vascular más normal con el tiempo.
• La inyección se administra en un entorno estéril bajo anestesia local o general, utilizando instrumentos especializados.
• El procedimiento es mínimamente invasivo y, por lo general, bien tolerado, pero puede requerir dosis adicionales o un seguimiento prolongado debido a la posibilidad de reactivación de la enfermedad.
• Aunque preserva el tejido retiniano periférico, a diferencia de la terapia con láser, los datos sobre la seguridad a largo plazo aún se están estudiando.

Vitrectomía (cirugía tradicional)

• Para los estadios avanzados de la ROP—concretamente estadio 4 y estadio 5, donde ha ocurrido un desprendimiento retinal parcial o total—la vitrectomía es la opción quirúrgica principal.
• Este procedimiento es más complejo e implica la extracción del gel vítreo del ojo y el alivio de la tracción sobre la retina causada por tejido fibroso.
• El objetivo es permitir que la retina se reacomode o permanezca adherida, preservando o restaurando la visión que aún sea posible.
• La vitrectomía se realiza bajo anestesia general.
• Se considera una técnica quirúrgica tradicional debido a su carácter invasivo y a un tiempo de recuperación más prolongado en comparación con el láser o los tratamientos anti-VEGF. Sin embargo, sigue siendo un procedimiento crucial para salvar la visión en lactantes con daño retiniano avanzado y puede mejorar significativamente los resultados visuales a largo plazo cuando se realiza con prontitud.